DBS | constantoyannis.com

Ν. Πάρκινσον με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό (DBS)

Τι είναι ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου και πώς λειτουργεί;

Ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου αποτελεί μία θεραπευτική μέθοδο της νόσου του Πάρκινσον, που βασίζεται στη διοχέτευση ρεύματος μέσω ηλεκτροδίων σε συγκεκριμένες δομές (πυρήνες) του εγκεφάλου. Το ηλεκτρικό ερέθισμα που έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά (ένταση, συχνότητα, εύρος) αποκαθιστά μία πιο φυσιολογική λειτουργία σε νευρωνικά κυκλώματα που έχει αποδειχθεί ότι πάσχουν στην νόσο του Πάρκινσον.

Πότε και σε ποιους ασθενείς απευθύνεται ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου;

Ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου αφορά κυρίως τους ασθενείς στους οποίους, πάρα τις αλλεπάλληλες ρυθμίσεις, δεν αρκεί πλέον η φαρμακευτική αγωγή (on-off) ή εμφανίζουν παρενέργειες εξαιτίας αυτής (π.χ. υπερκινησίες). Από το σημείο επομένως που έχουν εξαντληθεί τα περιθώρια ελέγχου της νόσου με φάρμακα και μετά, η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να προτείνεται.

Τι προσφέρει ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου στον πάσχοντα από νόσο του Πάρκινσον;

Ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε συμπτώματα όπως ο τρόμος, η δυσκαμψία, η βραδυκινησία. Επιπλέον απαλλάσσει τους ασθενείς από τις υπερκινησίες εξαιτίας των φαρμάκων αλλά και περιορίζει σε μεγάλο βαθμό τις έντονες διακυμάνσεις στην κινητικότητα τους (on – off φαινόμενα) κατά τη διάρκεια της ημέρας. Είναι λιγότερο αποτελεσματικός στις διαταραχές της ισορροπίας ή σε γνωστικές διαταραχές. Συνολικά ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργικότητα των ασθενών σε σημαντικό βαθμό προσφέροντας τους μία πολύ ικανοποιητική ποιότητα ζωής.

Ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου είναι μία πειραματική μορφή θεραπείας;

Ο εν τω βάθει ηλεκτρικός ερεθισμός του εγκεφάλου δεν αποτελεί πειραματική μορφή θεραπείας. Πρόκειται για μέθοδο της οποίας η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια έχουν αποδειχθεί μέσα από πολυάριθμες μελέτες. Συνιστά επομένως μία μέθοδο που έχει παγιωθεί ως θεραπευτική επιλογή για τη νόσο του Πάρκινσον.

Πώς γίνεται η επιλογή των υποψήφιων ασθενών για χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου;

Η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς απαιτεί τη συνεργασία του νευρολόγου, του νευροψυχολόγου, του ψυχιάτρου και του νευροχειρουργού. Η ομάδα αυτή των ιατρών, μέσω ενός ορισμένου προεγχειρητικού πρωτοκόλλου που περιλαμβάνει μία σειρά εξετάσεων αναδεικνύει το σύνολο των ασθενών που αφενός έχουν πραγματικά ανάγκη για χειρουργική θεραπεία και αφετέρου που θα ωφεληθούν από αυτήν. Ο νευροχειρουργός αναλαμβάνει την τελική ευθύνη και αποφασίζει αν η επέμβαση είναι εφικτή καθώς και το είδος της επέμβασης.

Ποιοι ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου;

Τα απαραίτητα κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου είναι τα εξής:

Διάγνωση ιδιοπαθούς νόσου Πάρκινσον,
Διάρκεια νόσου μεγαλύτερη από 5 χρόνια,
Σοβαρά κινητικά προβλήματα (δυσκινησίες, σοβαρά on – off φαινόμενα),
Μη αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή,
Καλή ανταπόκριση του ασθενούς στην ντοπαμίνη (θετικό L-dopa test, >30%),
Στάδιο νόσου Hoehn and Yahr 2 – 4 (μέτρια – σοβαρή διαταραχή, ο ασθενής να μπορεί να βαδίσει σε κατάσταση on),
Ηλικία μικρότερη από 75 έτη,
Ασθενής χωρίς γνωστικές διαταραχές ή ψυχική νόσο χωρίς αγωγή.

Ποιοι ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον αποκλείονται από τη χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου;

Τα κριτήρια αποκλεισμού των ασθενών από τη χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου είναι τα εξής:

Δευτεροπαθής Παρκινσονισμός (πχ Υπερπυρηνική Οφθαλμοπληγία, Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων, Αγγειακής αιτιολογίας Παρκινσονισμός κ.α.),
Περιορισμένη ανταπόκριση στην ντοπαμίνη (αρνητικό L-dopa test, <30%),
Διαταραχές βάδισης ή ομιλίας ως κυριότερο σύμπτωμα,
Παρουσία σημαντικής ατροφίας του εγκεφαλικού φλοιού στην προεγχειρητική Μαγνητική Τομογραφία,
Συνοσηρότητα (π.χ. σοβαρή καρδιακή ή πνευμονική νόσος, μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση, διαταραχές πηκτικότητας, κακόηθες νόσημα),
Ιστορικό άνοιας ή κατάθλιψης ανθεκτικής σε φαρμακευτική αγωγή,
Ασθενείς ή συγγενικό περιβάλλον που συνεργάζονται με δυσκολία με τους ιατρούς.

Ποια είναι η χειρουργική διαδικασία;

Το μεγαλύτερο μέρος της επέμβασης, που περιλαμβάνει την στερεοτακτική στόχευση και την εμφύτευση των ηλεκτροδίων, πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία με αναισθησιολογική παρουσία και ο ασθενής είναι ξύπνιος ώστε να βρίσκεται σε διαρκή επικοινωνία με την ομάδα των ιατρών. Γενική αναισθησία απαιτείται μόνο κατά την τελευταία φάση της επέμβασης όπου γίνεται η τοποθέτηση του νευροδιεγέρτη (μπαταρίας) στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και η σύνδεσή του με τα ηλεκτρόδια.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης;

Οι σημαντικότερες διεγχειρητικές ή άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές της επέμβασης αφορούν σε ενδοκράνια αιμορραγία και φλεγμονή του διεγέρτη, του λαιμού ή του κρανίου. Ο κίνδυνος είναι μικρός και περιορίζεται στο ελάχιστο με τα κατάλληλα μέτρα, είναι όμως υπαρκτός.

Πώς διαμορφώνεται ο μετεγχειρητικός προγραμματισμός;

Τα ηλεκτρόδια ενεργοποιούνται συνήθως μετά από ένα διάστημα 10 ημερών από την επέμβαση. Μέχρι τότε οι ασθενείς λαμβάνουν την αγωγή τους όπως και πριν το χειρουργείο. Κατά την ενεργοποίηση των ηλεκτροδίων επιλέγεται ο κατάλληλος συνδυασμός παραμέτρων ρεύματος, που μπορεί να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα χωρίς παρενέργειες. Αρχικά λοιπόν για ένα διάστημα μετά από το χειρουργείο είναι απαραίτητες οι συχνές επισκέψεις στον ιατρό (τον νευροχειρουργό ή τον νευρολόγο) ώστε να καταλήξει στην ιδανική για τον εκάστοτε ασθενή ρύθμιση.

Διακόπτεται η φαρμακευτική αγωγή μετά τη χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου;

Στόχος του χειρουργείου είναι η βελτίωση της λειτουργικότητας του ασθενούς και όχι η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Πολύ συχνά όμως μετά το χειρουργείο υπάρχει ανάγκη αναπροσαρμογής ή και ενδεχομένως μείωσης των φαρμάκων για να αποφευχθούν ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκύψουν από τη συνέργεια του ρεύματος και των φαρμάκων. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και ανάλογα πάντα με την ηλικία του ασθενούς και την βαρύτητα της νόσου υπάρχει δυνατότητα ελάττωσης της συνολικής φαρμακευτική αγωγής, ώστε μελλοντικά σε περίπτωση εξέλιξης της νόσου να προσφέρονται περισσότερες εναλλακτικές ελέγχου των συμπτωμάτων σε συνδυασμό φυσικά με το ρεύμα.

Ποιες είναι οι παρενέργειες του εν τω βάθει ηλεκτρικού ερεθισμό του εγκεφάλου;

Η επιλογή των κατάλληλων υποψηφίων αλλά και ο έλεγχος που διενεργείται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ελαχιστοποιούν εκ των προτέρων την πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών. Είναι, ωστόσο, δυνατό να εκδηλωθούν διάφορα συμπτώματα εξ’ αιτίας της δράσης του ρεύματος, όπως για παράδειγμα διαταραχές στην ομιλία ή την όραση, μυϊκές συσπάσεις, υπερκινησίες, παραισθησίες, επιδείνωση της διαταραχής της ισορροπίας, γνωστικά ή προβλήματα συμπεριφοράς. Σημαντικό πλεονέκτημα του εν τω βάθει ηλεκτρικού ερεθισμού του εγκεφάλου είναι ότι πρόκειται για αναστρέψιμη μέθοδο. Τα συμπτώματα υποχωρούν με τη διακοπή του ρεύματος ή μετά από διαφοροποίηση των παραμέτρων. Μετά την επιλογή της κατάλληλης ρύθμισης το πιθανότερο είναι ότι δεν θα υπάρχουν καθόλου παρενέργειες και φυσικά θα εξασφαλίζεται το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επιπλέον η συγκεκριμένη τεχνολογία προσφέρει τη δυνατότητα στους ίδιους τους ασθενείς να διαμορφώνουν, προφανώς μέσα σε προκαθορισμένα από τον ιατρό πλαίσια, τη ρύθμισή τους έτσι ώστε να ανταποκρίνεται ακριβώς στις ανάγκες της καθημερινότητας τους.

Για πόσο χρονικό διάστημα διαρκεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα του εν τω βάθει ηλεκτρικού ερεθισμού του εγκεφάλου;

Η μέχρι σήμερα εμπειρία έχει αποδείξει την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Σε ό,τι αφορά τη διάρκεια ζωής των υλικών, περίπου μετά τα 5 έτη, χρειάζεται να γίνει αντικατάσταση του νευροδιεγέρτη με τοπική αναισθησία.

Η χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου «εξαφανίζει» τη νόσο του Πάρκινσον;

Η χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου, όπως και τα διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα, αποτελούν συμπτωματικές θεραπείες. Απαλλάσσουν δηλαδή τον ασθενή από τα συμπτώματά του και ενδεχομένως σε τέτοιο βαθμό ώστε να ανακτά πλήρως τη λειτουργικότητά του και να ζει μία τελείως φυσιολογική ζωή, όμως η υποκείμενη νόσος εξακολουθεί να υπάρχει και να εξελίσσεται. Αν και έχουν διατυπωθεί θεωρίες ότι η χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου μπορεί να παίζει προστατευτικό ρόλο και να ανακόπτει ως ένα βαθμό την εξέλιξη της νόσου, κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί. Είναι πάντως γεγονός ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια μορφή αιτιολογικής θεραπείας της νόσου που να μην είναι ακόμα σε πειραματικό στάδιο.

Σε ποιες άλλες παθήσεις εκτός της νόσου του Πάρκινσον μπορεί να εφαρμοστεί χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου;

Εκτός από τη νόσο του Πάρκινσον, χειρουργική θεραπεία με εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό του εγκεφάλου εφαρμόζεται στον ιδιοπαθή τρόμο, στη δυστονία, σε ορισμένες ψυχιατρικές παθήσεις (κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή), στην επιληψία.